一、手衛(wèi)生
一般洗手
（一）目的
去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。
（二）實施要點
1.洗手指征：
(1)直接接觸患者前后。
(2)無菌操作前后。
(3)處理清潔或者無菌物品之前。
(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。
(5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部
位時。
(6)處理污染物品后。
(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口
敷料后。
2.洗手要點：
(1)正確應用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。
(2)流動水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者
用干手機干燥雙手。
(3)如水龍頭為手擰式開關(guān)，則應采用防止手部再污染的方法關(guān)
閉水龍頭。
（三）注意事項
1.認真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。
2.手部不佩帶戒指等飾物。
3.應當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用
一消毒。
4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消
毒劑消毒雙手代替洗手。
外科手消毒
（一）目的
1.清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。
2.將常居菌減少到最低程度。
3.抑制微生物的快速再生。
(二)實施要點
1.外科手消毒指征：
進行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。
2.操作要點：
(1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。
(2)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。
(3)取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂
下1/3，用無菌巾擦干。
(4)取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，
至消毒劑干燥。
（三）注意事項
1.沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。
2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避
免倒流。
3.使用后的海棉、刷子等，應當放到指定的容器中，一用一消毒。
4.手部皮膚無破損。
5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。
二、無菌技術(shù)
無菌持物鉗的使用法
（一）目的
取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。
（二）實施要點
1.評估操作環(huán)境是否符合要求。
2.檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。
3.打開無菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺面上。
4.取放無菌鉗時，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。
5.標明打開日期及時間。
（三）注意事項
1.無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。
2.取遠處物品時，應當連同容器一起搬移到物品旁使用。
3.使用無菌鉗時不能低于腰部。
4.打開包后的干鑷子罐、持物鉗應當4小時更換。
戴無菌手套法
（一）目的
執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護患者，預防感染。
（二）實施要點
1.評估操作環(huán)境是否符合要求。
2.選擇尺碼合適的無菌手套,檢查有無破損、潮濕及其有效期。
3.取下手表，洗手。
4.按照無菌技術(shù)原則和方法戴無菌手套。
5.雙手對合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外
面。
（三）注意事項
1.戴手套時應當注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的
手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。
2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應當立即更換。
3.脫手套時，應翻轉(zhuǎn)脫下。
取用無菌溶液法
（一）目的
保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。
（二）實施要點
1.評估操作環(huán)境是否符合要求。
2.對所使用的無菌溶液進行檢查、核對。
3.按照無菌技術(shù)要求取出無菌液體。
4.手握標簽面，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無
菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。
5.取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。
6.記錄開瓶日期、時間，已打開的溶液有效使用時間是24小時。
（三）注意事項
1.不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內(nèi)蘸取或者直
接接觸瓶口倒液。
2.已倒出的溶液不可再倒回瓶內(nèi)。
無菌容器使用法
（一）目的
保持已經(jīng)滅菌的物品處于無菌狀態(tài)。
（二）實施要點
1.評估操作環(huán)境是否符合要求。
2.打開無菌容器時，應當將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在
手中。
3.用畢即將容器蓋嚴。
4.手持無菌容器時,應當托住底部。
5.從中取物品時，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。
（三）注意事項
1. 使用無菌容器時，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。
2. 無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時間，有效使用時間為24小時。
鋪無菌盤法
（一）目的
將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實施治療時使用。
（二）實施要點
1.評估操作環(huán)境是否符合要求。
2.檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。
3.打開無菌包，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)。
4.雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，
上層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外。
5.放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處
向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。
（三）注意事項
1.鋪無菌盤區(qū)域必須清潔干燥，無菌巾避免潮濕。
2.非無菌物品不可觸及無菌面。
3.注明鋪無菌盤的日期、時間，無菌盤有效期為4小時。
三、生命體征監(jiān)測技術(shù)
體溫的測量
（一）目的
1.測量、記錄病人體溫。
2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。
（二）實施要點
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，
取得患者的配合。
(2)評估患者適宜的測溫方法，
2.操作要點：
(1)洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35度以下。
(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。
(3)測腋溫時應當擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋
窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5---10分鐘后取出。
(4)測口溫時應當將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。
(5)測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕
輕插入肛門3
(6)讀取體溫數(shù)，消毒體溫計。
3.指導患者
(1)告知患者測口溫前15-30分鐘勿進食過冷、過熱食物，測口
溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。
(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。
（三）注意事項
1.嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員應當守侯
在患者身旁。
2.如有影響測量體溫的因素時，應當推遲30分鐘測量。
3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應當復測體溫。
4.極度消瘦的患者不宜測腋溫。
5.如患者不慎咬破汞溫度計，應當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口
服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促
進汞的排泄。
脈搏的測量
（一）目的
1.測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。
2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。
（二）實施要點
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者的身體狀況。
(2)向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。
2.操作要點:
(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。
(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感
覺到脈搏搏動為宜。
(3)一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核
實后，報告醫(yī)師。
3.指導要點：
(1)告知患者測量脈搏時的注意事項。
(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量脈搏的方法。
(三)注意事項
1.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。
2.脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一
名護士聽心率，同時測量1分鐘。
呼吸的測量
(一)目的
1.測量患者的呼吸頻率。
2.監(jiān)測呼吸變化。
（二）實施要點
1. 評估患者：
詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。
2. 操作要點
(1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。
(2)危重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察
棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。
（三）注意事項
1.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。
2.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。
3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應當測量1分鐘。
血壓的測量
（一）目的
1.測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。
2.監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。
（二）實施要點
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者的身體情況；
(2)告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。
2.操作要點：
(1)檢查血壓計。
(2)協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同
一水平。
(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一
指為宜，下緣距肘窩2
(4)聽診器置于肱動脈位置。
(5)按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。
(6)測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。
(7)記錄血壓數(shù)值。
3．指導患者：
(1)告知患者測血壓時的注意事項。
(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者或者家屬學會正確測量血壓的方法。
（三）注意事項
1.保持測量者視線與血壓計刻度平行。
2.長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、
定血壓計。
3.按照要求選擇合適袖帶。
4.若衣袖過緊或太多時，應當脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。
四、口腔護理技術(shù)
(一)目的
1.保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。
2.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。
3.保證患者舒適。
(二)實施要點
1. 評估患者：
(1)詢問、了解患者身體狀況。
(2)向患者解釋口腔護理的目的，取得患者的配合。
2.操作要點：
(1)準備用物，根據(jù)患者病情選擇口腔護理溶液。
(2)進行口腔護理操作時，避免清潔、污染交叉混淆。
(3)詢問患者感受，并協(xié)助患者取舒適臥位。
3.指導要點：
(1)告知患者在操作過程中的配合事項。
(2)指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。
（三）注意事項
1.操作動作應當輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，
對凝血功能差的患者應當特別注意。
2. 對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口。
3. 使用開口器時，應從臼齒處放入。
4.擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。
5.如患者有活動的假牙，應先取下再進行操作。
6.護士操作前后應當清點棉球數(shù)量。
五、鼻飼技術(shù)
（一）目的
對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復。
（二）實施要點
1.評估患者：
(1)詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。
(2)向患者解釋，取得患者合作。
(3)評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎
曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。
2.操作要點：
(1)核對醫(yī)囑，準備用物。
(2)根據(jù)醫(yī)囑準備鼻飼液。
(3)攜物品至患者旁，為患者取適當體位。
(4)檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。
(5)為患者進行插管操作，插入適當深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。
(6)選擇合適位置固定胃管。
(7)灌注鼻飼液。
3.指導要點：
(1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應。
(2)告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。
(3)指導患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。
(4)指導患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。
（三）注意事項
1.插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，
應立即拔出，休息片刻重插。
2.昏迷患者插管時，應將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部時約
15厘米,左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。
3.每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。
4.鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應用20毫升水沖洗導管，防止管道堵塞。
5.鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固。
6.對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。
六、導尿技術(shù)及護理
（一）目的
1.采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。
2.為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。
3.用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀
胱，避免術(shù)中誤傷。
4.患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導尿管對膀胱進
行藥物灌注治療。
5.患者昏迷、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部
干燥、清潔，避免尿液的刺激。
6.搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供
依據(jù)。
7.為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量, 向膀胱注入造影劑或氣
體等以協(xié)助診斷。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況。
(2)向患者解釋導尿的目的、注意事項，取得患者的配合。
(3)了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)攜用物至患者旁，關(guān)閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準備。
(3)按照無菌操作原則實施導尿操作。
(4)插入導尿管后注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。
3.指導患者：
(1)指導患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。
(2)指導患者在留置尿管期間保證充足入量，預防發(fā)生感染和結(jié)石。
(3)告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等
情況發(fā)生，保持通暢。
(4)告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。
(5)指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛
煉，以增強控制排尿的能力。
(三)注意事項
1.患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。
2.尿潴留患者一次導出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。
3.患者尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常癥狀。
4.為男性患者插尿管時,遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜
部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。
七、胃腸減壓技術(shù)
(一）目的
1.解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。
2.進行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準備，以減少胃腸脹氣。
3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復。
4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。
（二）實施要點
1.評估患者
(1)詢問、了解患者身體狀況。
(2)向患者解釋，取得患者配合。
2.操作要點：
(1)核對患者，準備用物。
(2)攜物品至患者旁，為患者選擇適當體位。
(3)檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。
(4)為患者進行插管操作，插入適當深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。
(5)調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。
3.指導患者：
(1)告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。
(2)告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。
（三）注意事項
1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以
及受壓、脫出影響減壓效果。
2.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時引流總量。
3.留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。
4.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復情況。
八、灌腸技術(shù)
（一）目的
1.為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。
2.刺激患者腸蠕動，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。
3.稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。
4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。
(二)實施要點
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。
(2)向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。
2.操作要點
(1)核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的溫度適宜。
(2)攜物品至患者旁，幫助患者取左側(cè)臥位，為患者遮擋。
(3)按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液
緩慢流入并觀察患者反應。
(4)待溶液將要灌完時，夾緊肛管，拔出肛管放入彎盤內(nèi)。
(5)灌腸完畢，囑患者平臥，忍耐10—20分鐘后再排便并觀察大
便性狀。
3.指導患者：
(1)灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調(diào)
低灌腸筒的高度，減慢流速。
(2)指導患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外
的發(fā)生。
（三）注意事項
1.對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病
患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過
2.對患者進行降溫灌腸，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后
30分鐘測體溫。
九、氧氣吸入技術(shù)
（一）目的
提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。
（二）實施要點
1.評估患者
(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。
(2)評估患者鼻腔情況。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。
(3)用棉簽清潔患者鼻孔。
(4)將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導管，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。
(5)檢查導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入患者鼻孔，并進行固定。
3.指導患者:
(1)根據(jù)患者病情,指導患者進行有效呼吸。
(2)告知患者不要自行摘除鼻導管或者調(diào)節(jié)氧流量。
(3)告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應當及時通知醫(yī)護人員。
(4)告知患者有關(guān)用氧安全的知識。
（三）注意事項
1.患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應當先將患者鼻導管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管，再關(guān)流量表。
2.持續(xù)吸氧的患者，應當保持管道通暢，必要時進行更換。
3.觀察、評估患者吸氧效果。
十、換藥技術(shù)
（一）目的
為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況。
(2)觀察、了解傷口局部情況。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑。
(2)協(xié)助患者取得舒適的體位。
(3)正確暴露傷口。
(4)區(qū)分傷口類型并采取相應的換藥方法。
(5)正確處理傷口并固定。
3.指導患者:
(1)告知患者換藥的目的及配合事項。
(2)告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時應當及時更換。
(三)注意事項
1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則。
2. 包扎傷口時要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時
應從身體遠端到近端，促進靜脈回流。
十一、霧化吸入療法
（一）目的
1.協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。
2.幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。
3.預防、治療患者發(fā)生呼吸道感染。
（二）實施要點
1.評估患者:
詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋霧化吸入的目的，取得患者合作。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑，正確配置藥液,做好準備。
(2)攜物品至患者旁,幫助患者取合適體位。
(3)打開霧化開關(guān)，調(diào)節(jié)霧量，將面罩罩住患者口鼻。
(4) 掌握正確的霧化方法和時間。
3.指導患者:
(1)指導患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。
(2)告知患者如有不適時，及時通知醫(yī)護人員。
（三）注意事項
1.水槽和霧化罐中切忌加溫水或者熱水。
2.水溫超過60℃時，應停機調(diào)換冷蒸餾水。
3.水槽內(nèi)無足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下不能開機。
十二、血糖監(jiān)測
(一)目的
監(jiān)測患者血糖水平，評價代謝指標，為臨床治療提供依據(jù)。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況。
(2)向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項，取得患者配合。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)安裝采血筆，確認患者是否符合空腹或者餐后2小時血糖測定的要求。
(3)按照無菌技術(shù)原則采血。
(4)讀數(shù)記錄，數(shù)值異常時通知醫(yī)師。
3.指導患者：
(1)告知患者血糖監(jiān)測的目的。
(2)指導患者穿刺后按壓時間1～2分鐘。
(3)對需要長期監(jiān)測血糖的患者，可以教會患者血糖監(jiān)測的方法。
（三）注意事項
1.測血糖前,確認血糖儀上的號碼與試紙?zhí)柎a一致。
2.確認患者手指酒精干透后實施采血。
3.滴血量。應使試紙測試區(qū)完全變成紅色。
4.避免試紙發(fā)生污染。
十三、口服給藥法
（一）目的
按照醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況、藥物過敏史及藥物使用情況。
(2)觀察患者口咽部是否有潰瘍、糜爛等情況。
3.操作要點:
(1)發(fā)藥前進行核對。
(2)按規(guī)定時間送藥至患者旁，核對床號、姓名無誤后再發(fā)藥。
(3)協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃管注入。
(4)若患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，并做好交班。
(5)觀察患者服藥效果及不良反應。
3.指導患者：
(1)告知患者所服的藥物藥、服用方法。
(2)告知患者特殊藥物服用的注意事項。
（三）注意事項
１.嚴格執(zhí)行查對制度。
２.掌握患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特
殊要求。
３.對服用強心甙類藥物的患者,服藥前應當先測脈搏、心率、
注意其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，不可以服用。
十四、密閉式輸液技術(shù)
(一)目的
按照醫(yī)囑正確地為患者實施輸液治療。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況。
(2)評估患者穿刺部位的皮膚、血管狀況。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑，做好準備工作。
(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備工作，取舒適體位。
(3)將藥液及輸液器備好待用，選擇患者適宜的穿刺部位。
(4)穿刺部位下鋪墊巾，在穿刺處上部系緊止血帶，消毒注射部位皮膚，囑患者握緊拳頭，使靜脈充盈。
(5)按無菌技術(shù)原則進行穿刺，成功后松止血帶，固定。
(6)調(diào)節(jié)輸液速度，一般成人40～60滴/分鐘，兒童20～40滴/分
鐘。
(7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于患者可及位置。
(8)觀察患者情況及有無輸液反應。
3. 指導患者：
(1)告知患者所輸藥物。
(2)告知患者輸液中的注意事項。
（三）注意事項
1.對長期輸液的患者，應當注意保護和合理使用靜脈。
2.防止空氣進入血管形成氣栓，及時更換輸液瓶，輸液完畢后及
時拔針。
3.根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。
4.患者發(fā)生輸液反應時應當及時處理。
十五、密閉式靜脈輸血技術(shù)
（一）目的
1.為患者補充血容量，改善血液循環(huán)。
2.為患者補充紅細胞，糾正貧血。
3.為患者補充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。
4.為患者輸入新鮮血液，補充抗體及白細胞，增加機體抵抗力。
（二）實施要點
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應，必要時，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。
(2)評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位。
2.操作要點：
(1)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑采血樣送血庫做交叉配血試驗。
(2)仔細核對配血報告單上的各項信息。
(3)輸血前再次雙人核對血袋包裝、血液性質(zhì)，配血報告單上的
各項信息，核實血型檢驗報告單，確定無誤方可實施輸血。
(4)攜輸血用物至患者旁，由兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對患者姓名及
血型。
(5)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進行穿刺。
(6)根據(jù)患者情況及輸入血液成份調(diào)節(jié)滴速。
(7)協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放于患者可觸及位置。
(8)再次核對血型，觀察患者有無輸血反應。
3.指導患者：
(1)向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。
(2)告知患者常見輸血反應的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時及時告訴醫(yī)護人員。
（三）注意事項
1.輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入。
2.血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應。
3.輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入0.9%氯
化鈉溶液，防止發(fā)生反應。
4.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。
5.輸血袋用后需低溫保存24小時。
十六、靜脈留置針技術(shù)
（一）目的
為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。
(2)評估患者局部皮膚及血管情況。
2.操作要點：
(1)核對醫(yī)囑,做好準備。
(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。
(3)選擇患者適宜的穿刺部位進行穿刺, 穿刺成功后，松開止血
帶，并壓住導管前端處的靜脈，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。
(4)將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。 (5)根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)滴速。
(6)在無菌透明膜上注明穿刺日期。
(7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于病人可及位置。
(8)觀察患者情況。
(9)封管時消毒肝素帽或者正壓接頭，用5-10毫升肝素鹽水正壓封管。
3.指導患者：
(1)向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。
(2)告知患者注意保護使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管。
(三)注意事項
1.更換透明貼膜后，也要記錄當時穿刺日期。
2.靜脈套管針保留時間可參照使用說明。
3.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢
問病人有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導管，給予處理。
十七、靜脈采血技術(shù)
（一）目的
為患者采集、留取靜脈血標本。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者是否按照要求進行采血前準備，例如是否空腹等。
(2)評估患者局部皮膚及血管情況。
2.操作原則:
(1)核對醫(yī)囑,做好準備。
(2)協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。
(3)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進行穿刺。
(4)采集適量血液后，松止血帶。
(5)按要求正確處理血標本。
3.指導患者：
(1)按照檢驗的要求，指導患者采血前做好準備。
(2)采血后，指導患者采取正確按壓方法。
(三)注意事項
1.若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。
2.在采血過程中，應當避免導致溶血的因素。
3.需要抗凝的血標本,應將血液與抗凝劑混勻。
十八、靜脈注射法
（一）目的
1.不宜口服及肌內(nèi)注射的藥物，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。
2.通過靜脈注入用于診斷性檢查的藥物。
（二）實施要點
1.評估患者：
(1)詢問患者的身體狀況，向患者解釋，取得患者的配合。
(2)評估患者局部皮膚、血管狀況。
2.操作要點：
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準備，取舒適體位。
(3)按無菌操作原則抽取藥液，排盡空氣。
(4)選擇患者合適的血管，緊止血帶，按照無菌技術(shù)原則穿刺成功后，松止血帶，緩慢注入藥液。
(5)注射過程中，觀察患者局部和全身反應。
(6)注射完畢后迅速拔針，按壓穿刺點。
3.指導患者：
(1)向患者解釋注射的目的及注意事項。
(2)告知患者可能發(fā)生的反應，如有不適及時告訴醫(yī)護人員。
（三）注意事項
1.對需要長期靜脈給藥的患者，應當保護血管，由遠心端至近心
端選擇血管穿刺。
2.注射過程中隨時觀察患者的反應。
3.靜脈注射有強烈刺激性的藥物時，應當防止因藥物外滲而發(fā)生組織壞死。
十九、經(jīng)外周插管的中心靜脈導管（PICC）護理技術(shù)
(一)目的
1.為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。
2.靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營養(yǎng)（PN）等。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況、出凝血情況。
(2)評估患者局部皮膚組織及血管情況。
(3)由醫(yī)生負責與患者簽署知情同意書。
2.PICC置管操作要點:
(1)做好準備, 保證嚴格的無菌操作環(huán)境。
(2)選擇合適的靜脈：①在預期穿刺部位以上扎止血帶。②評估病人的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。③松開止血帶。
(3)測量定位：①測量導管尖端所在的位置，測量時手臂外展
90º。②上腔靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。③鎖骨下靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米。④測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值）：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應測量雙臂圍。
(4)建立無菌區(qū)：①打開PICC無菌包，帶手套。②應用無菌技術(shù)，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。
(5)消毒穿刺點：①按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下10厘米兩側(cè)至臂緣。②先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。③穿無菌手術(shù)衣，更換手套。④鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。
(6)預沖導管。
(7)扎止血帶,實施靜脈穿刺：穿刺進針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導入針，確保導入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。
(8)從導引套管內(nèi)取出穿刺針：①松開止血帶。②左手食指固定導入鞘避免移位。③中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。④從導入鞘管中抽出穿刺針。
(9)置入PICC導管：將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。
(10)退出導引套管：①當導管置入預計長度時，即可退出導入鞘。
②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠離穿刺部位。
(11)撤出導引鋼絲：一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，
動作要輕柔。
(12)確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生
理鹽水，確定是否通暢。②連接肝素帽或者正壓接頭。③用肝素鹽水正壓封管。
(13)清理穿刺點，固定導管，覆蓋無菌敷料：①將體外導管放置
呈“s”狀彎曲。②在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點。③覆蓋透明貼膜在導管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標明穿刺的日期。
(14)通過X線拍片確定導管尖端位置。
3.PICC置管后的護理要點:
(1)置管術(shù)后24小時內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌
情每周更換1-2次。更換貼膜時，護士應當嚴格無菌操作技術(shù)。換藥時沿導管方向由下向上揭去透明敷料。
(2)定期檢查導管位置、導管頭部定位、流通性能及固定情況。
(3)每次輸液后，封管時不要抽回血，用10毫升以上注射器抽吸生理鹽水10-20毫升以脈沖方式進行沖管，并正壓封管。當導管發(fā)生堵塞時，可使用尿激酶邊推邊拉的方式溶解導管內(nèi)的血凝快，嚴禁將血塊推入血管。
(4)治療間歇期每周對PICC導管進行沖洗，更換貼膜、正壓接頭。
(5)密切觀察患者狀況,發(fā)生感染時應當及時處理或者拔管。
4.指導患者：
(1)向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時靜脈的最佳狀態(tài)。
(2)告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜,貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時及時請護士更換。
(3)告知患者避免使用帶有PICC一側(cè)手臂過度活動，避免置管部位污染。
(三)注意事項
1.穿刺時注意事項:
(1)穿刺前應當了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿
刺。
(2)注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進入動脈, 避免
損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。
(3)對有出血傾向的患者要進行加壓止血。
2.穿刺后護理注意事項:
(1)輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應當以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。
(2)可以使用PICC導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。
(3)嚴禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導管阻塞可以導致導管破裂。
(4)護士為PICC置管患者進行操作時,應當洗手并嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。
(5)盡量避免在置管側(cè)肢體測量血壓。
二十、動脈血標本的采集技術(shù)
（一）目的
采集動脈血，進行血氣分析，判斷患者氧合情況，為治療提供依據(jù)。
（二）實施要點
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或者呼吸機參數(shù)的設(shè)置。
(2)向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。
(3)評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。
2.操作要點
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)攜用物至患者旁，核對后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位。
3.指導患者
(1)指導患者抽取血氣時盡量放松，平靜呼吸，避免影響血氣分
析結(jié)果。
(2)告知患者正確按壓穿刺點，并保持穿刺點清潔、干燥。
（三）注意事項
2.患者穿刺部位應當壓迫止血至不出血為止。
3.若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息30分鐘后再取血，避免
影響檢查結(jié)果。
4.做血氣分析時注射器內(nèi)勿有空氣。
5.標本應當立即送檢，以免影響結(jié)果。
6.有出血傾向的患者慎用。
二十一、肌內(nèi)注射技術(shù)
（一）目的
通過肌內(nèi)注射給予患者實施藥物治療。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。
(2)了解藥物使用注意事項及患者注射部位狀況。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準備，取合適體位,為患者進行遮擋，暴露注射部位。
(3)按照無菌操作原則抽取藥液，排盡空氣, 消毒注射部位皮膚，進行注射。
(4)推注藥液時觀察患者反應。
3.指導患者：
(1)告知患者注射時勿緊張，肌肉放松，使藥液順利進入肌
組織，利于藥液的吸收。
(2)告知患者所注射的藥物及注意事項。
三、注意事項
1.需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。
2.選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，無回血時方可注射。
3.注射部位應當避開炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位注射。
4.對經(jīng)常注射的患者，應當更換注射部位。
5.注射時切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。
二十二、皮內(nèi)注射技術(shù)
（一）目的
用于藥物的皮膚過敏實驗、預防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。
（二）實施要點
1．評估患者：
(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。
(2)詢問患者藥物過敏史，觀察患者局部皮膚狀況。
2．操作要點：
(1)核對醫(yī)囑,做好準備。
(2)攜用物至患者旁，核對患者后，幫助患者取舒適體位。
(3)按無菌操作原則抽取藥液，選擇適當注射部位，消毒注射部位皮膚，進行注射。
(4)對做皮試的患者，按規(guī)定時間由兩名護士觀察結(jié)果。
3.指導患者：
向患者解釋操作目的及配合、注意事項。
(三)注意事項
1.如患者對皮試藥物有過敏史，禁止皮試。
2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。
3.皮試結(jié)果陽性時，應告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。
二十三、皮下注射技術(shù)
（一）目的
通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。
(2)了解患者有無藥物過敏史及注射部位狀況。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑,做好準備。
(2)攜用物至患者旁，核對患者，幫助患者取舒適體位。
(3)選擇并暴露合適的注射部位, 按無菌操作原則抽取藥液, 消毒注射部位皮膚，實施注射。
(4)注射完畢以棉球輕壓針刺處，快速拔針。
(5)觀察患者用藥反應。
3.指導患者:
(1)向患者解釋操作目的及配合、注意事項。
(2)皮下注射胰島素時，告知患者注射后15分鐘開始進食，以免
因注射時間過長而造成患者低血糖。
三、注意事項
1.盡量避免應用刺激性較強的藥物做皮下注射。
2.選擇注射部位時應當避開炎癥、破潰或者有腫塊的部位。
3.經(jīng)常注射者應每次更換注射部位。
二十四、物理降溫法
(一)目的
1.為高熱患者降溫。
2.為患者實施局部消腫，減輕充血和出血，限制炎癥擴散，減輕疼痛。
3.為患者實施頭部降溫，防止腦水腫，并可降低腦細胞的代謝，減
少其需氧量，提高腦細胞對缺氧的耐受性。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者身體狀況。
(2)了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況。
(3)向患者解釋，取得患者配合。
2.操作要點：
(1)核對醫(yī)囑，核對患者后，進行環(huán)境準備，關(guān)閉門窗，保證室
內(nèi)溫度適宜，為患者進行遮擋。
(2)實施冰袋降溫操作要點：取去冰棱角的冰塊適量裝入冰袋，
放置于患者所需部位, 觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。
(3)實施冰帽降溫操作要點: 取去冰棱角的冰塊適量裝入冰帽，
放置于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。
(4)實施冷濕敷降溫操作要點：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化。
(5)實施溫水/乙醇擦浴降溫操作要點：幫助患者暴露擦浴部位，
頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時后測量體溫。
3.指導患者:
(1)告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項。
(2)告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。
(3)指導患者在高熱期間采取正確的通風散熱方法，避免捂蓋。
(4)告知患者在軟組織扭傷、挫傷48小時內(nèi)禁忌使用熱療。
（三）注意事項
1.隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況。
2.隨時檢查冰袋、冰囊、化學制冷袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應當立即更換。冰融化后應當立即更換。
3.觀察患者皮膚狀況，嚴格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。
4.物理降溫時,應當避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。
5.用冰帽時，應當保護患者耳部，防止發(fā)生凍傷。
二十五、心肺復蘇基本生命支持術(shù)
(一)目的
以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)判斷患者意識:呼叫患者、輕拍患者肩部。確認患者意識喪失，
立即呼救，尋求他人幫助。
(2)判斷患者呼吸：通過看、聽、感覺（看：胸部有無起伏；聽：有無呼吸音；感覺：有無氣流逸出。）三步驟來完成，判斷時間為10秒鐘，無反應表示呼吸停止,應立即給予人工呼吸。
(3)判斷患者頸動脈搏動：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正
中部（相當于喉結(jié)的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時間為10秒鐘。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。
2.操作要點:
(1)開放氣道:
?將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位。
?如有明確呼吸道分泌物，應當清理患者呼吸道，取下活動義齒。
?開放氣道，采用仰頭抬頦法。
(2)人工呼吸:
?口對口人工呼吸：送氣時捏住患者鼻子，呼氣時松開，送氣時間為1秒，見胸廓抬起即可。
?應用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8
一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600毫升，頻率10—12次/分。
(3)胸外按壓：
?按壓部位：胸骨中下1/3處。
?按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手
背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。
?按壓幅度：使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反復進行。
?按壓時間:放松時間=1:1。
?按壓頻率:100次/分。
?胸外按壓:人工呼吸=30：2。
?操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸10秒鐘，如
已恢復，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及人工呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設(shè)備的到達。
(三)注意事項
1.人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。
2.胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按 壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。
3.胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。
二十六、經(jīng)鼻/口腔吸痰法
（一）目的
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。
(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
(3)對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。
2.操作要點:
(1)做好準備,攜物品至患者旁，核對患者,幫助患者取合適體位。
(2)連接導管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負壓。
(3)檢查患者口腔，取下活動義齒。
(4)連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。
(5)插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。
(6)如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢,取出壓舌板或口咽氣道。
(7)清潔患者的口鼻，幫助患者恢復舒適體位。
3.指導患者:
(1)如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導其自主咳嗽。
(2)告知患者適當飲水，以利痰液排除。
（三）注意事項
1.按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。
2.吸痰前后應當給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔 3－5 分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。
3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰,休息后再吸。
4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。
二十七、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法
(一)目的
保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)了解患者病情、意識狀態(tài)。
(2)了解呼吸機參數(shù)設(shè)置情況。
(3)對清醒患者應當進行解釋,取得患者配合.
2.操作要點：
(1)做好準備,攜物品至患者旁，核對患者。
(2)將呼吸機的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。
(3)接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150—200mmHg）；
(6)打開沖洗水瓶。
(7)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。
(8)非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。
(9)吸痰結(jié)束后立即接呼吸機通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，
待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。
(10)沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新
更換吸痰管。
(11)吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。
(12)協(xié)助患者取安全、舒適體位。
（三）注意事項
1.操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。
2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。
3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內(nèi)徑的1/2,負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。
4.注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。
5.沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。
6.吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、
呼吸、血氧飽和度的明顯改變時,應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。
二十八、心電監(jiān)測技術(shù)
（一）目的
監(jiān)測患者心率、心律變化。
（二）實施要點
1.評估要點：
(1)評估患者病情、意識狀態(tài)。
(2)評估患者皮膚狀況。
(3)對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。
(4)評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。
2.操作要點：
(1)檢查監(jiān)測儀功能及導線連接是否正常。
(2)清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。
(3)將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。
(4)選擇導聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設(shè)置相應合理的報警界限。
3.指導患者：
(1)告知患者不要自行移動或者摘除電極片。
(2)告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。
(3)指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。
（三）注意事項
1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位
2.密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。
3.每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。
4.正確設(shè)定報警界限，不能關(guān)閉報警聲音。
5.定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。
6.對躁動患者,應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。
7.停機時，先向患者說明，取得合作后關(guān)機，斷開電源。
二十九、血氧飽和度監(jiān)測技術(shù)
(一)目的
監(jiān)測患者機體組織缺氧狀況。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。
(2)向患者解釋監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。
(3)評估局部皮膚或者指（趾）甲情況。
(4)評估周圍環(huán)境光照條件,是否有電磁干擾。
2.操作要點:
(1)準備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導線與多功能監(jiān)護儀連接，檢測儀器功能是否完好。
(2)清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。
(3)將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。
(4)根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報警界限。
3.指導患者：
(1)告知患者不可隨意摘取傳感器。
(2)告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。
(三)注意事項
1.觀察監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。
2.下列情況可以影響監(jiān)測結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。
3.注意為患者保暖，患者體溫過低時,采取保暖措施。
4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位置。
三十、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)
(一)目的
準確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準確并安全地進入患者體內(nèi)發(fā)生作用。
(二)實施要點
1.評估患者：
(1)了解患者身體狀況,向患者解釋,取得患者合作。
(2)評估患者注射部位的皮膚及血管情況。
2.操作要點：
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)安全準確地放置輸液泵。
(3)正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。
(4)按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。
(5)使用微量輸液泵應將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管,注射器正確安裝于微量輸液泵。
3.指導患者：
(1)告知患者使用輸液泵的目的, 輸入藥物的名稱、輸液速度。
(2)告知患者輸液肢體不要進行劇烈活動。
(3)告知患者及家屬不要隨意搬動或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥
安全。
(4)告知患者有不適感覺或者機器報警時及時通知醫(yī)護人員。
（三）注意事項
1.正確設(shè)定輸液速度及其他必需參數(shù)，防止設(shè)定錯誤延誤治療。
2.護士隨時查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時排除報警、故障，防止液體輸入失控。
3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時
給予相應處理。
三十一、除顫技術(shù)
（一）目的
糾正患者心律失常。
（二）實施要點
1.評估要點：
了解患者病情狀況，評估患者意識、心電圖狀況以及是否有室顫波。
2.操作要點：
(1)迅速攜除顫器及導電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。
(2)監(jiān)測患者心律。
(3)在電極板上涂以適量導電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。
(4)確認電復律方式為非同步方式，能量選擇正確。
(5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸, 壓力適當。
(6)再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電后雙手拇指同時按
壓放電按鈕電擊除顫。
（三）注意事項
1.除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性
起搏器，應注意避開起搏器部位至少
2.除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。
3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。
4.動作迅速，準確。
5.保持除顫器完好備用。
三十二、軸線翻身法
（一）目的
1.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。
2.預防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。
3預防壓瘡，增加患者舒適感。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)了解患者病情、意識狀態(tài)及配合能力。
(2)觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。
2.操作要點:
(1)核對患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾。
(2)三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。
(3)患者有頸椎損傷時，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略
加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動，第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部，第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。患者無頸椎損傷時，可由兩位操作者完成軸線翻身。
(4)將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并
使雙膝呈自然彎曲狀。
3.指導患者：
告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。
（三）注意事項
1.翻轉(zhuǎn)患者時，應注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎
度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。
2.患者有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)病人的頭部，以免加重神經(jīng)
損傷引起呼吸機麻痹而死亡。
3.翻身時注意為患者保暖并防止墜床。
4.準確記錄翻身時間。
三十三、患者搬運法
協(xié)助患者移向床頭法
(一)目的
幫助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，使患者舒適。
(二)實施要點
1.評估患者：
(1)了解患者病情、意識狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。
(2)了解患者有無約束、各種管路情況。
(3)對清醒地患者,解釋操作目的,取得患者合作。
2.操作要點：
(1)一人幫助患者移向床頭法:視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙腳蹬床面；護士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時在臀部提供助力，使其上移；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。
（2）兩人幫助患者移向床頭法：視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；護士兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭；亦可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時抬起患者移向床頭；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。
3．指導患者：
(1)告知患者操作目的、方法，取得配合。
(2)指導患者與護士同時用力。
（三）注意事項
1.注意遵循節(jié)力原則。
2.護士動作輕穩(wěn)，避免對患者的拉、拽等動作，防止關(guān)節(jié)脫位，使患者舒適、安全。
協(xié)助患者由床上移至平車法
(一)目的
運送不能下床的患者。
(二)實施要點
1.評估患者：
(1)了解患者病情、意識狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。
(2)了解患者有無約束、各種管路情況。
(3)對清醒地患者,解釋操作目的,取得患者合作。
2.操作要點：
(1)挪動法：適用于能在床上配合動作者。具體方法是:移開床旁桌、椅，松開蓋被，幫助患者移向床邊；平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車上；護士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動（從平車移回床上時，先助患者移動下肢、臀部，再移動上身），為患者蓋好被，使患者舒適。
(2)一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者。具體方法是：將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣；將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊；協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸入患者大腿下；將患者雙臂交叉于搬運者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。
(3)兩人法：適用于不能自行活動或體重較重者。具體方法是：將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；二人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身體稍向護士傾斜，兩名護士同時合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。
(4)三人法：適用于不能自行活動或體重較重者。具體方法是：將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；三人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護士托住患者頭、肩胛部，另一名護士托住患者背部、臀部，第三名護士托住患者腘窩、小腿部，三人同時抬起，使患者身體稍向護士傾斜，同時移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。
(5)四人法：適用于病情危重或頸腰椎骨折患者。具體方法是：移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊；在患者腰、臀下鋪中單；一名護士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護士和第四名護士分別站于床及平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被；患者從平車返回病床時，則反向移動。
(2) “過床易”使用法：適用于不能自行活動的患者。具體方法是：移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊，平車與床的平面處于同一水平，固定平車；護士分別站于平車與床的兩側(cè)并抵住，站于床側(cè)護士協(xié)助患者向床側(cè)翻身，將“過床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度輕推患者；站于車側(cè)護士，向斜上方45度輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過床易”從患者身下取出。
3.指導患者：
(1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。
(2)告知患者配合移動時的注意事項.
(三)注意事項:
1.搬運患者時動作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確?；颊甙踩⑹孢m。
2.盡量使患者靠近搬運者，已達到節(jié)力。
3.將患者頭部置于平車的大輪端,以減輕顛簸與不適。
4.推車時車速適宜。護士站于患者頭側(cè)，以觀察病情,下坡時應
使患者頭部在高處一端。
5.對骨折患者,應在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運。6.在搬運患者過程中保證輸液和引流的通暢。
三十四、患者約束法
（一）目的
1.對自傷、可能傷及他人以及的病人限制其身體或肢體活動，確
?；颊甙踩?，保證治療、護理順利進行。
2.防止患兒過度活動，以利于診療操作順利進行或者防止損傷
肢體。
（二）實施要點
1.評估患者:
(1)評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、
溫度及完整性等。
(2)評估需要使用保護具的種類和時間。
(3)向患者和家屬解釋約束的必要性,保護具作用及使用方法,取得配合。
2.操作要點:
(1)肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或踝部；將保護帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。
(2)肩部約束法: 暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過病人腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。
(3)全身約束法：多用于患兒的約束。具體方法是：將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后，緊掖于靠護士一側(cè)身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好。
3.指導患者:
(1)告知患者及家屬實施約束的目的、方法、持續(xù)時間,使患者和
家屬理解使用保護具的重要性、安全性，征得同意方可使用。
(2)告知患者和家屬實施約束中,護士將隨時觀察約束局部皮膚有
無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時松解。
(3)指導患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當?shù)?span lang="EN-US">
活動度。
（三）注意事項
1.實施約束時,將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進一、二手指為原則。
2.密切觀察約束部位的皮膚狀況。
3.保護性約束屬制動措施，使用時間不宜過長,病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應及時解除約束。需較長時間約束者，每2小時松解約束帶1次并活動肢體,并協(xié)助患者翻身。
4.準確記錄并交接班，包括約束的原因、時間，約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時間等。
三十五、痰標本采集法
(一)目的
根據(jù)醫(yī)囑采集患者痰標本,進行臨床檢驗,為診斷和治療提供依
據(jù)。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。
(2)觀察患者口腔黏膜有無異常和咽部情況。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑，做好準備。
(2)指導或者幫助患者按要求排痰。
(3)為人工輔助呼吸者吸痰時，要帶無菌手套，將痰液收集器連
接在負壓吸引器上，正確留取標本。
(4)注明標本留取時間，并按照要求送檢。
3.指導要點:
(1)告知患者檢查目的、采集方法、采集時間。
(2)指導患者正確留取痰標本,告知患者留取痰液前要先漱口，然
后深吸氣，用力咳出第一口痰，留于容器中。
(3)告知患者不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。
(三)注意事項
1.護士在采集過程中要注意根據(jù)檢查目的選擇正確的容器。
2.患者做痰培養(yǎng)及痰找瘤細胞檢查時,應及時送檢。
3.留取24小時痰液時，要注明起止時間。
三十六、咽拭子標本采集法
(一)目的
取患者咽部及扁桃體分泌物做細菌培養(yǎng)。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情況。
(2)向患者解釋,取得配合。
2.操作要點:
(1)核對醫(yī)囑,做好準備。
(2)讓患者用清水漱口，然后讓患者張口發(fā)“啊”音，必要時使
用壓舌板。
(3)取出培養(yǎng)管中的拭子輕柔、迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體。
(4)試管口在酒精燈火焰上部消毒。
(5)將拭子插入試管中，塞緊瓶塞。
(6)注明標本留取時間，及時送檢。
3.指導患者：
告知患者檢查目的、采集方法、采集時間。
(三)注意事項
1.操作過程中，應注意瓶口消毒，保持容器無菌。
2.最好在使用抗菌藥物治療前采集標本。
三十七、洗胃技術(shù)
(一)目的
1.通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。
2.減輕胃粘膜水腫,預防感染。
(二)實施要點
1.評估患者:
(1)了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。
(2)對中毒患者,了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。
(3)評估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無損傷、炎癥或者其他情況。
2.操作要點：
(1)口服洗胃法: 患者取坐位，取下患者活動性義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300～500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直至洗出液水清、嗅之無味為止。
(2)自動洗胃機洗胃法：連接洗胃機并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢；連接洗胃機管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300～500毫升；洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。
(三)注意事項
1.插管時動作要輕快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。
2.患者中毒物質(zhì)不明時，及時抽取胃內(nèi)容物送檢，應用溫開水或
生理鹽水洗胃。
3.患者洗胃過程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。
4.幽門梗阻患者,洗胃宜在飯后4-6小時或者空腹時進行，并記
錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補液參考。
5.吞服強酸、強堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿
孔。
6.及時準確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等
洗胃過程。
7．保證洗胃機性能處于備用狀態(tài)。
三十八、"T"管引流護理
(一)目的
1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。
2.通過日常護理保證引流的有效性。
3.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。
(二)實施要點
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者病情。
(2)評估患者“T”管引流情況。
2.操作要點：
(1)做好準備,協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者。
(2)將固定于腹壁外的“T”管，連接引流袋，引流袋應低于“T”管引流口平面。
(3)維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑病人保持有效體
位，即平臥時引流管應低于腋中線，站立或活動時不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。
(4)觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。
(5)根據(jù)患者情況每天或隔日更換引流袋一次,具體方法是:鋪墊
巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口處斷開，將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無引流液引出并妥善固定。
(6)“T”管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，1-2日會自行封閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。
3.指導患者:
(1)告知患者放置或者更換引流袋的注意事項；
(2)指導患者在身體活動過程中保護“T”管。
(三)注意事項
1.嚴格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流管通暢。
2.妥善固定好管路，操作時防止牽拉，以防“T”管脫落。
3.保護患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。
三十九、造口護理技術(shù)
(一)目的
1.保持造口周圍皮膚的清潔。
2.幫助患者掌握護理造口的方法。
(二)實施
１.評估患者：
(１)評估患者對造口接受程度及造口護理知識了解程度。
(２)評估患者造口的功能狀況及心理接受程度。
(３)評估患者自理程度：決定給予護理的方式。
(４)觀察造口類型及造口情況。
２.操作要點：
(１)協(xié)助患者取舒適臥位，必要時使用屏風遮擋。
(２)由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。
(３)溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況。
(４)用造口量度表量度造口的大小、形狀。
(５)繪線，做記號。
(６)沿記號修剪造口袋底盤，必要時可涂防漏膏、保護膜。
(７)撕去粘貼面上的紙， 按照造口位置由下而上將造口袋貼上，
夾好便袋夾。
３.指導患者：
(１)向患者解釋利用造口袋進行造口管理的重要性，強調(diào)患者學會
操作的必要性。
(２)向其介紹造口特點以減輕恐懼感，引導其盡快接受造口的現(xiàn)實
而主動參與造口自我管理。
(三)注意事項
１.護理過程中注意向患者詳細講解操作步驟。
２.更換造口袋時應當防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。
３.撕離造口袋時注意保護皮膚，防止皮膚損傷。
４.注意造口與傷口距離，保護傷口，防止污染傷口。
5.貼造口袋前一定要保證造口周圍皮膚干燥。
6.造口袋裁剪時與實際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方
向。
7.造口袋底盤與造口粘膜之間保持適當空隙（1-2毫米），縫隙過
大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦將會導致不適甚至出血。
8.如使用造口輔助用品應當在使用前認真閱讀產(chǎn)品說明書，如使
用防漏膏應當按壓底盤15-20分鐘。
9.教會患者觀察造口周圍皮膚的血運情況，并定期手擴造口，防
止造口狹窄。
四十、膀胱沖洗護理
(一)目的
1.使尿液引流通暢。
2.治療某些膀胱疾病。
3.清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防膀胱感染。
4.前列腺及膀胱手術(shù)后預防血塊形成。
(二)實施要點
1.評估患者：
（1)評估患者病情、自理能力及合作情況等。
(2)評估患者尿液的性狀、有無尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，
是否排盡尿液及尿管通暢情況。
2.操作要點：
(1)備齊用物，床旁核對，取得患者合作。
(2)洗手，戴口罩。
(3)將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導尿管和尿袋。連接前對各個連接部進行消毒。
(4)打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。
(5)夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復進行。
(6)在持續(xù)沖洗過程中，觀察患者的反應及沖洗液的量及顏色。評
估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。
(7)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。
(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。
(三)注意事項
1.嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。
2.沖洗時若患者感覺不適，應減緩沖洗速度及量，必要時停止沖
洗，密切觀察，若患者感到劇痛或引流液中有鮮血時，應停止沖洗，通知醫(yī)生處理。
3.沖洗時，沖洗液瓶內(nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓
力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進行調(diào)節(jié)。一般為80-100滴/分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留15-30分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長保留時間。
4.寒冷氣候，沖洗液應加溫至
起膀胱痙攣。
5.沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。
四十一、腦室引流管的護理
(一)目的
1. 保持引流通暢。
2. 防止逆行感染。
3. 便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。
(二)實施要點
1. 評估患者：
(1)評估患者病情、生命體征。
(2)詢問患者有無頭痛等主觀感受。
2. 操作要點：
(1)備齊用物，床旁核對，向患者解釋、取得合作。
(2)洗手，戴口罩。
(3)觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。
(4)嚴密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度。
(5)保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。
(6)引流袋懸掛高度應當高于腦平面10－
(7)每日更換頭部無菌治療墊巾，并在無菌操作下更換引流袋。
(8)患者體位舒適。
(9)整理物品、洗手、記錄。
3. 指導患者：
(1)患者按要求臥位。
(2)引流袋位置不能隨意移動。
(3)保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口
(三)注意事項
1. 患者頭枕無菌治療巾。
2. 搬動患者時先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。
3. 翻身時避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。
4. 精神癥狀、意識障礙者應適當約束。
5. 引流不暢時，告知醫(yī)師。
四十二、胸腔閉式引流管的護理
(一)目的
1.保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。
2.防止逆行感染。
3.便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。
(二)實施要點
1.評估患者：
(1)評估患者病情、生命體征。
(2)評估胸腔引流情況。
2.操作要點：
(1)備齊用物，核對患者，解釋目的，取得合作（注：水封瓶準備：要在瓶內(nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動4-6厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水量。）
(2)洗手，戴口罩。
(3)用兩把止血鉗雙重加閉引流管。
(4)消毒引流管連接口，并與負壓引流筒或水封瓶連接。
(5)觀察引流是否通暢。
(6)將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60—
(7)整理用物，洗手，記錄引流液的性質(zhì)、量及患者反應。
3.指導患者：
(1)囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。
(2)拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時管
端損傷肺臟或疼痛及造成氣胸。
(三)注意事項
1.術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，應取半臥位以利引流。
2.水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭
牢固固定。
3.保持引流管長度適宜，翻身活動時防止受壓、打折、扭曲、脫
出。
4.保持引流管通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好
記錄。如引流液量增多，及
5.更換引流瓶時，應用止血鉗夾閉引流管防止空氣進入。注意
保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。操作時嚴格無菌操作。
6.搬動患者時，應注意保持引流瓶低于胸膜腔。
7.拔除引流管后24小時內(nèi)要密切觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸
困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及
四十三、產(chǎn)時會陰消毒技術(shù)
(一)目的
為陰道操作、自然分娩、婦產(chǎn)科手術(shù)做準備。
(二)實施要點
1．評估要點：
(1)核對患者姓名、床號,告知患者會陰消毒的目的。
(2)檢查會陰清潔度及外陰皮膚情況，做好操作前的解釋工作。
(3)如為孕婦，了解孕周及產(chǎn)程開始情況，陰道流血、流液情況。
2.操作要點：
(1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，臥位合適。
(2)清潔：消毒前用清水或者肥皂水依順序沖洗/擦洗會陰。
(3)消毒：第一遍消毒：用持物鉗夾取浸有消毒液的紗球或棉球擦洗小陰唇、大陰唇→陰阜→左右大腿內(nèi)側(cè)上1/3處→肛周→肛門。根據(jù)需要第二遍消毒：更換持物鉗，同法擦洗，步驟同上。
(4)消毒后，根據(jù)需要以生理鹽水沖洗會陰，將無菌治療巾置于臀下。
3.指導要點：
(1)告知患者操作過程中臀部不要抬起,以免沖洗水流入后背。
(2)囑孕婦如果宮縮來臨時身體不要左右翻動,以免影響消毒效果。
(3)告知患者雙手不能觸碰消毒區(qū)域。
(三)注意事項：
1.消毒原則:由內(nèi)向外,自上而下。
2.操作過程中注意遮擋患者，給予保暖,避免受涼。
3.進行第二遍外陰消毒時,消毒范圍不能超過第一遍范圍。
4.操作中注意無菌原則。
四十四、早產(chǎn)兒暖箱的應用
(一)目的
1.為患兒提供適宜的溫度和濕度環(huán)境，保持體溫穩(wěn)定。
2.提高早產(chǎn)兒的成活率。
(二)操作要點
1.評估患兒
了解患兒狀況，包括體重等，告知家長應用暖箱治療的必要性。
2.操作要點
(1)暖箱應用前核對患兒姓名、床號。
(2)患兒入箱前備好暖箱，檢查各項儀表顯示是否正常。暖箱濕度
保持在55-65%之間。
(3)根據(jù)患兒體重設(shè)定暖箱溫度，一般體重在1501
箱溫度在30
(4)預防交叉感染。每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。
(5)各項治療、護理盡量在暖箱內(nèi)集中進行，避免過多搬動刺激患
兒，如須將患兒抱出暖箱做治療護理時，應注意保暖。
(6)密切觀察患兒生命體征變化，注意面色、呼吸、心率、體溫等，
做好記錄。密切觀察箱溫和使用情況，嚴格交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時妥善處理。
(三)注意事項
1.嚴格交接班。
2.暖箱應避免陽光直射，冬季避開熱源及冷空氣對流處。
3.使用暖箱時室溫不宜過低，以免暖箱大量散熱。
4.使用中注意觀察暖箱各儀表顯示是否正常，出現(xiàn)報警要及時查找原因并予處理，必要時切斷電源，請專業(yè)人員進行維修。
5.在使用中嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，以保證安全。
6.長期使用暖箱的患兒，每周更換一次暖箱并進行徹底消毒。使
用過程中定期進行細菌學監(jiān)測。
四十五、光照療法
(一)目的
應用光照療法，治療新生兒高膽紅素血癥，降低血清膽紅素濃度。
(二)實施要點
1.評估患兒：
了解患兒每日血清總膽紅素數(shù)值、體溫、出入量等狀況，告知
患兒家長實施光照療法的目的及必要性。
2.操作要點：
(1)核對患兒姓名、床號。
(2)備好光療箱，檢查各項儀表是否正常。相對濕度保持在50-60%，
冬季溫度保持在
(3)患兒入箱前予裸露，清潔皮膚，剪指甲，戴眼罩，遮蓋會陰，
測體溫、體重并記錄。記錄入箱時間及燈管開啟時間。
(4)患兒入箱后，單面療法每2小時翻身一次，2-4小時測體溫一
次，觀察患兒精神反應、呼吸、脈搏、皮膚完整性，四肢張力有無變化及黃疸進展程度并記錄。
(5)光照過程中患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、高熱、皮疹、嘔吐、拒奶、
腹瀉及脫水等癥狀時，及
(6)患兒出箱后記錄出箱時間及燈管使用時間。
(三)注意事項
1. 嚴格交接班。
2.患兒光療時隨時觀察患兒眼罩、會陰遮蓋物有無脫落，注意皮膚有無破損。
3.注意患兒洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光療效果。
4.患兒光療時，如體溫高于37.8度或者低于35度，應暫時停止光療。
5.光療不良反應有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、維生素B2缺乏、低血鈣、貧血、青銅癥等，注意監(jiān)護。
6.燈管使用300小時后光能量輸出減弱20%，900小時后減弱35%，因此燈管使用1000小時必須更換。
7.保持燈管及反射板的清潔，每日擦拭，防止灰塵影響光照強度。
夏季為避免箱溫過高，光療箱最好放于空調(diào)病室內(nèi)。
四十六、新生兒臍部護理技術(shù)
(一)目的
保持臍部清潔，預防新生兒臍炎的發(fā)生。
(二)實施要點
1.評估患兒：
查看臍帶有無紅腫、有無滲血、滲液、異常氣味。
2.操作要點：
(1)暴露臍部，環(huán)形消毒臍帶根部。
(2)一般情況不宜包裹，保持干燥使其易于脫落。
(3)發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑給予處理。
(三)注意事項
1.臍部護理時，應嚴密觀察臍帶有無特殊氣味及膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。
2.臍帶未脫落前，勿強行剝落，結(jié)扎線如有脫落應重新結(jié)扎。
3.臍帶應每日護理一次，直至脫落。
四十七、聽診胎心音技術(shù)
(一)目的
了解胎心音是否正常，了解胎兒在子宮內(nèi)情況。
(二)實施要點
1.評估患者：
(1)孕婦孕周大小、胎方位、胎動情況。
(2)孕婦自理能力、合作程度及耐受力。
(3)孕婦局部皮膚情況。
2.操作要點：
(1)告知患者，請其放松配合。
(2)必要時屏風遮擋，保護孕婦隱私。
(3)合理暴露腹部，判斷胎背的位置（用多普勒胎心儀或者用胎心聽筒在其上方聽診）聽到如鐘表的“滴答”雙音后，計數(shù)1分鐘。
(4)選擇宮縮后間歇期聽診。
(5)操作過程中注意觀察孕婦有無異常情況，及時處理。
3.指導患者:
(1)告知孕婦正常胎心率的范圍120－160次／分。
(2)告知孕婦聽診結(jié)果為實時監(jiān)測結(jié)果。
(3)告知孕婦自我監(jiān)測胎動的方法。
(三)注意事項
1.環(huán)境安靜。
2.孕婦輕松配合。
3.聽到胎心音需與子宮雜音、腹主動脈音，胎動音及臍帶雜音相鑒別。
4.若胎心音﹤120次／分或者﹥160次／分，需立即觸診孕婦脈搏作對比鑒別，必要時吸氧，改變孕婦體位，進行胎心監(jiān)護，通知醫(yī)師。
四十八、患者入/出院護理
患者入院護理
(一)觀察要點
1.了解患者入院原因,并觀察患者目前的疾病情況。
2.評估患者皮膚、意識狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便情況。
3.詢問患者有無過敏史。
(二)護理要點
1.備好床單位，根據(jù)病情準備好急救物品和藥品。
2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。
3.填寫患者入院相關(guān)資料。
4.通知醫(yī)師接診。
5.測量患者生命體征并記錄。
6.遵醫(yī)囑實施相關(guān)治療及護理。
7.完成患者清潔護理。
8.完成入院護理評估。
(三)指導要點
1.向患者介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。
2.介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間及探視制度。
患者出院護理
(一)觀察要點
評估患者疾病恢復狀況，做好記錄。
(二)護理要點
1.確認出院日期，完成出院護理記錄。
2.誠懇聽取患者住院期間的意見和建議，以便改進工作。
3.患者出院后終止各種治療和護理，做好出院登記。
4.整理出院病歷。
5.送患者出病房。
6.患者床單位按出院常規(guī)處理。
(三)指導要點
1.完成出院健康指導。
2.針對患者病情及康復程度制定康復計劃，包括出院后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉等。
3.告知患者復診時間及地點。
四十九、患者跌倒的預防
(一)觀察要點
1.掌握住院患者的基本情況：神志、自理能力、步態(tài)等。
2.了解患者的病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。
3.評估環(huán)境因素：地面、各種標識、燈光照明、病房設(shè)施、患者衣著等。
(二)護理要點
1.評估患者：易致跌倒的因素。
2.定時巡視患者，嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護。
3.遵醫(yī)囑按時給患者服藥，告知患者服藥后注意事項，密切觀察用藥反應。
4.加強與患者及其家屬的交流溝通，關(guān)注患者的心理需求。給予必要的生活幫助和護理。
5.創(chuàng)造良好的病室安全環(huán)境：地面保持干凈無水跡。走廊整潔、暢通、無障礙物、光線明亮。
6.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取處。
7.對患者進行安全宣教。
(三)指導要點
1.將病床調(diào)至最低位置，并固定好床腳剎車，必要時加床檔。
2.搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。
3.患兒下床前先放下床擋，切勿翻越。
五十、壓瘡的預防及護理
(一)觀察要點
1.根據(jù)患者不同的臥位觀察骨突出和受壓部位。
2.皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。
3.受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時間、水泡、破潰、感染。
4.活動能力：有無肢體活動障礙、意識狀態(tài)。
5.全身狀態(tài)：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。
6.壓瘡判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（Ⅰ0淺度潰瘍期、Ⅱ0壞死潰瘍期）。
(二)護理要點
1.評估患者：
(1)患者營養(yǎng)狀態(tài)。
(2)局部皮膚狀態(tài)。
(3)壓瘡的危險因素。
2.減少局部受壓：
(1)對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次。
(2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間。
(3)長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。
(4)骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。
(5)躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部
保護。
3.皮膚保護：
(1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。
(2)肛周涂保護膜，防止大便刺激。
(3)對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥。
4.感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。
5.加強營養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高
礦物質(zhì)飲食，必要時，少食多餐。
6.壓瘡護理
(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。
(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。
(3)潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。
(三)指導要點
1.教會患者及家屬預防壓瘡的措施。
2.指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。
3.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。
4.幫助患者選擇適當?shù)拇胧?，預防壓瘡，促進愈合。
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